AWANS INFORMACJE FORUM Dla nauczyciela Dla ucznia LOGOWANIE


Katalog

Weronika Fiertek-Pełczyńska, 2017-04-18
Warszawa

Zajęcia przedszkolne, Artykuły

Jeżeli są dzieci z cukrzycą wśród nas

- n +




Autor- Weronika Fiertek -Pełczyńska

Dzieci z chorobą cukrzycową maja prawo do edukacji przedszkolnej, tak jak pozostałe dzieci , czyli ich rówieśnicy. Obawa przed chorobą wynika najczęściej się z niewiedzy. Dzieci z cukrzycą powinni być traktowani w placówkach oświatowych tak, jak pozostałe dzieci , tylko z większą troską, gdyż mogą mieć miejsca sytuacje, w których ze względu na możliwość większego wysiłku z ich strony podczas zajęć dydaktycznych może dojść do hipoglikemii lub częstszego korzystania z toalety( wysokie stężenie glukozy we krwi).
Takiemu dziecku i jego rodzinie należy się wsparcie. Istotnym czynnikiem w tym względzie jest przygotowanie i przeszkolenie pracowników w zakresie wiedzy na temat cukrzycy i jej przebiegu.
W mojej placówce personel został przeszkolony przez specjalistę z tej dziedziny. Z rodzicami został zawarty kontrakt . Wyznaczono osobę do szybkiego reagowania w sytuacji kryzysowej.
Czym jest naprawdę cukrzyca? Jest to przewlekła choroba metaboliczna, objawiająca się podwyższonym poziomem cukru we krwi.
Każdy narząd naszego organizmu zbudowany jest z milionów komórek. Komórki te potrzebują energii, aby spełniać swoje funkcje. Czerpią ją z pokarmu, który następnie zostaje strawiony w układzie pokarmowym przyjmując formę małych cząsteczek, tak aby komórki organizmu mogły je wchłonąć . W ten sposób białka zostają przekształcone do aminokwasów, tłuszcz do kwasów tłuszczowych, a cukier do glukozy. Po posiłku stężenie glukozy we krwi wzrasta, ponieważ składniki pokarmowe trafiają do krwioobiegu.
Glukoza jest dla komórek głównym źródłem energii. Wątroba odpowiada za stałe utrzymanie jej poziomu we krwi dzięki temu, że pomiędzy posiłkami uwalnia jej zapasy. Jednak komórki nie są w stanie samodzielnie wchłonąć cukru. Pomocna w tym okazuje się wydzielana przez trzustkę insulina. Stanowi to swoisty rodzaj klucza, który otwiera glukozie drogę do komórek, aby chronić je przed głodem. Wraz ze wzrostem glukozy we krwi zwiększa się ilość insuliny, która ginie po zakończeniu swojej pracy.
Organizm zdrowego człowieka za każdym razem produkuje nowe ilości hormonu, ma to miejsce w trzustce. Podczas cukrzycy metabolizm białek i tłuszczów jest nieprawidłowy.
W cukrzycy typu 1, która wymaga pozaustrojowego podania insuliny, hormon ten produkowany jest w niewidocznej ilości lub w ogóle jego produkcja nie ma miejsca. Za ten stan odpowiada zniszczenie komórek trzustki. Pomimo wysokiego poziomu cukru we krwi, energia nie trafia do komórek, a więc nie mogą one prawidłowo funkcjonować. Konieczne staje się wówczas podskórne podanie insuliny, skąd następnie przenika do krwi. Za uszkodzenie komórek trzustki mogą odpowiadać uwarunkowania genetyczne lub immunologiczne. Dotyczy to ludzi młodych lub dzieci, które przebyły infekcje wirusowe np. grypa. Układ odpornościowy zaczyna produkować przeciwciała, w wyniku nieprawidłowej odpowiedzi organizmu, atakowane zostają komórki beta zlokalizowane w wyspach trzustkowych. Zdarza się, że niektórzy pacjenci rodzą się bez wysp trzustkowych.( Andrew Laughin ,, Cukrzyca – nowe spojrzenie na leczenie” wyd. Astrum. Sp.z o.o.Wrocław 2012 )
Przebieg cukrzycy u dzieci i młodzieży charakteryzuje się kilkoma fazami:
1. Faza przedcukrzycowa (przedkliniczna) - jest stanem określanym przez obecność immunologicznych wyznaczników, mogących wskazywać na rozwój cukrzycy insulinozależnej. Jest ona wykrywana dzięki badaniu krewnych pierwszego stopnia osoby chorej na cukrzycę. Identyfikacja fazy przedcukrzycowej pozwala mieć nadzieję na postęp w prewencji form cukrzycy insulinozależnej przez zahamowanie przewlekłej autoimmunologicznej destrukcji komórek beta.
2. Faza ujawnienia się cukrzycy – charakteryzuje się wystąpieniem u dziecka podstawowych objawów: zwiększonego pragnienia, łaknienia, wielomoczu. Początek cukrzycy może mieć ostry przebieg, np. charakteryzujący się hiperglikemią lub powolny, o małym nasileniu objawów trwający nawet kilka miesięcy. Trudność w zdiagnozowaniu choroby polega na tym, że dzieci podejrzewane są wtedy o inne zaburzenia. Początek cukrzycy insulinozależnej wyznacza data pierwszego podania insuliny.
3. Faza częściowej remisji lub łagodnego przebiegu „honeymonn” – po rozpoczęciu leczenia
u około 50% dzieci zapotrzebowanie na insulinę przejściowo maleje. Faza ta rozpoczyna się
w ciągu dni lub tygodni od rozpoczęcia insulinoterapii i może trwać nawet do kilku miesięcy.
W tym czasie cukrzyca jest stabilna, bywa nieraz, że można zaprzestać podawania insuliny.
Faza ta daje choremu dziecku i jego rodzinie czas na wstępną adaptację do choroby, należy jednak stale pamiętać, że jest to stan przejściowy.
4. Faza stałej zależności od egzogennej insuliny, czyli okres po częściowej remisji. W tej fazie przewlekłej, stałej zależności od insuliny, jedyną formą leczenia cukrzycy jest podawanie
w iniekcjach insuliny.
Najczęstszymi ostrymi powikłaniami w cukrzycy jest hipoglikemia i hiperglikemia.
Hipoglikemia ( niedocukrzenie)oznacza zbyt małe stężenie glukozy we krwi (mniejsze niż 3,3 mmol/l (60 mg%)), tzw. niedocukrzenie. Zwykle wywołuje je zbyt duża dawka insuliny lub leku hipoglikemizującego, nagłe zmniejszenie pożywienia albo zbyt duży, nieoczekiwany wysiłek fizyczny. Hipoglikemia może być łagodna, umiarkowana i ostra w zależności od występowania objawów klinicznych. Profilaktyka ma szczególne znaczenie u małych dzieci, których mózg jest w trakcie intensywnego rozwoju, a jego udział w konsumpcji glukozy z krwi przekracza 50%,
a u niemowląt nawet 80%. Obserwowane u dzieci objawy hipoglikemii nasilają zmiany
w układzie nerwowym.
Właściwe i szybkie postępowanie zabezpiecza pacjenta przed ciężkim niedocukrzeniem, które jest stanem zagrożenia życia. Dlatego też, bardzo ważne jest odpowiednio wczesne
rozpoznanie objawów hipoglikemii i właściwa reakcja we wczesnym etapie po to, aby nie dopuścić do rozwoju ciężkiego niedocukrzenia.
Objawami hipoglikemmi są:
drżenie rąk,
ból głowy,
ból brzucha,
tachykardia (szybkie bicie serca),
uczucie silnego głodu/wstręt do jedzenia,
osłabienie,
poty
zmęczenie,
upośledzenie koncentracji, niemożność skupienia się i zapamiętania,
chwiejność emocjonalna, nadpobudliwość, niepokój,
nietypowe dla dziecka zachowanie / nagła zmiana nastroj
napady agresji lub wesołkowatości przypominające stan upojenia alkoholowego,
ziewanie/senność,
zaburzenia mowy, widzenia i równowagi,
zmiana charakteru pisma,
uczeń staje się niegrzeczny, a nawet agresywny,
dziecko nielogicznie odpowiada na zadawane pytania,
kontakt ucznia z otoczeniem jest utrudniony lub uczeń traci przytomność (śpiączka),
drgawki

Przyczyną znacznej hiperglikemii ( wysokie stężenie cukru we krwi) mogą być zaniedbania w diecie, błędy w insulinoterapii, za mała aktywność fizyczna, dodatkowa choroba, przyjmowanie niektórych leków.
Hiperglikemia występuje, gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy próg nerkowy (powyżej 100mg%) co może prowadzić do rozwinięcia się kwasicy ketonowej, a dalej prowadzić do śpiączki ketonowej, która stanowi już zagrożenie życia
Jest to druga z niebezpiecznych sytuacji dotyczących leczenia dziecka z cukrzycą typu 1. Bardzo wysoki poziom glukozy we krwi utrzymujący się przez dłuższy czas, może doprowadzić do rozwoju kwasicy cukrzycowej, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Dlatego podobnie jak w niedocukrzeniu, także w przypadku wysokich cukrów należy
wiedzieć jak zapobiegać narastaniu glikemii.
Objawy hiperglikemii
• wzmożone pragnienie (polidypsja) oraz potrzeba częstego oddawania moczu (poliuria),
• rozdrażnienie, zaburzenia koncentracji,
• złe samopoczucie, osłabienie, przygnębienie, apatia.
Jeśli do ww. objawów dołączą:
• ból głowy,
• ból brzucha,
• nudności i wymioty,
• ciężki oddech (tzw. „oddech kwasiczy”), może to świadczyć o rozwoju kwasicy cukrzycowej. Należy wtedy bezzwłocznie:
• zbadać poziom glukozy na glukometrze,
• sprawdzić czy w moczu obecna jest glukoza i ciała ketonowe,
• skontaktować się z pielęgniarką oraz rodzicami.

Ważne jest : zapamiętaj !
Jak zauważyłeś, część objawów chorobowych może występować zarówno z powodu hipo- jak i hiperglikemii.
W razie wątpliwości najlepszym rozwiązaniem jest pomiar glukozy przy pomocy glukometru!

Najczęstsze przyczyny hiperglikemii
• niedobór insuliny w organizmie,
• zbyt mała dawka insuliny w stosunku do zjedzonego posiłku,
• pominięcie podania dawki insuliny do posiłku (celowe lub przez zapomnienie),
• nie podanie korekcyjnej dawki insuliny w przypadku, gdy poziom glukozy był zbyt duży,
• błąd żywieniowy: zbyt duży posiłek lub „dojadanie” posiłków nieplanowanych,
• zbyt mała aktywność fizyczna,
• ostra choroba (przeziębienie z gorączką, zatrucie pokarmowe, uraz) lub rozwijająca się infekcja,
• znaczący stres (klasówka, test),
• u dziewcząt — okres kilku dni przed i w czasie miesiączki,
• u młodzieży w okresie pokwitania — poranna hiperglikemia spowodowana jest „objawem brzasku”, co wynika z działania hormonu wzrostu i kortyzolu,
• używanie nieaktywnej insuliny (patrz rozdział o insulinoterapii).

Ważne :
Zapytaj rodziców dziecka chorego na cukrzycę typu 1,
o najczęściej występujące u niej/niego objawy hipoglikemii.

Przewlekłe powikłania długotrwałej cukrzycy dotyczą uszkodzeń narządu wzroku np. jaskra, retinopatia cukrzycowa, zmiany w nerkach – nefropatia cukrzycowa, zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, neuropatie cukrzycowe, dermatopatie cukrzycowe. Oczywiście, prawidłowe postępowanie medyczne może w dużej mierze zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań. Z tego względu każde dziecko powinno być objęte opieką ze strony interdyscyplinarnego zespołu doświadczonego w leczeniu cukrzycy.
(Czyżyk A., 1997; Silink M., Fichna P., 1997; Tracz M., 1997;Noczyńska A., 1998; Tatoń J., 1998; Fichna P., 1999; Koch-Heintzeler, Puhl W., 1999; Pańkowska E., Pawełczak S., 1999; Biermann J., Toohey B., 2000; Symonides-Ławecka A., 2000; Tatoń J., Czech A., 2000).

Dzieci chore na cukrzycę muszą stosować ograniczenia w wysiłku fizycznym, zatem nie są równorzędnymi partnerami w uprawianiu sportu, podejmowaniu długotrwałych treningów, długich wycieczek. Również występujące nieraz zmiany skórne sprawiają, że niechętnie uczestniczą w zajęciach wychowania fizycznego, w czasie których te defekty stają się widoczne Oczywiście, izolacja nie jest wcale tutaj konieczna. Dziecko chore na cukrzycę może uczestniczyć w zajęciach wymagających wysiłku fizycznego, pamiętając jednak, że wysiłek obniża poziom cukru. Świadomość stałej kontroli wzbudza w dziecku lęk i hamuje spontaniczność zachowania. Częste nieobecności dziecka spowodowanie chorobą, pobytami w szpitalu pogłębiają ten stan izolacji. Leczenie cukrzycy nakłada bardzo duże obciążenia związane z kontrolą poziomu cukru we krwi, przestrzeganiem diety, ograniczeniami w wysiłku fizycznym. Wszystko to może powodować wzrost samodyscypliny, poczucia odpowiedzialności co pomaga dziecku w wykonywaniu innych czynności np. uczeniu się. Jednak głównie stanowi to duże obciążenie psychiczne, spowodowane: ciągłą troską o swoje zdrowie, wymogiem kontroli diety i
ruchu. Wymaganie od chorego dziecka, że w momencie pójścia do szkoły samodzielnie będzie kontrolowało poziom cukru i dbało o dietę, nakłada na nie w okresie i tak dla niego trudnym, jakim jest rozpoczęcie nauki w szkole, zbyt dużo obowiązków. Taka postawa może spowodować u dziecka nasilony lęk, który demobilizująco wpłynie na proces jego adaptacji. Z kolei nadmierna opiekuńczość rodziców może wywołać u dziecka również niepożądane reakcje emocjonalne, które utrudniają osiągnięcie odpowiedniej dla wieku dojrzałości społecznej. Stawianie adekwatnych wymagań dzieciom chorym na cukrzycę, zwłaszcza w momencie pójścia do szkoły, może pomóc im w zaadaptowaniu do nowych warunków.
Najmniej istotny wpływ cukrzyca ma na funkcjonowanie fizyczne i intelektualne. Właściwie leczona nie powinna powodować żadnych niepożądanych objawów fizycznych.

Ogólnie przyjmuje się, że cukrzyca nie zaburza rozwoju umysłowego dziecka pod warunkiem, że nie doszło do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego wskutek neuroglikopenii. W czynnościach intelektualnych nie obserwuje się różnic pomiędzy dziećmi obciążonymi chorobą,
a ich zdrowymi rówieśnikami. Okresowo w stanach hiperglikemii lub hipoglikemii mogą występować zaburzenia pamięci, uwagi, bądź krótkotrwałe obniżenie sprawności umysłowej. Nie wpływa to jednak znacząco na osiągnięcia szkolne dzieci. Znacznie większy, negatywny wpływ mają absencje spowodowane chorobą oraz okresy hospitalizacji a także trudności
z przystosowaniem się do nowych warunków (Jarosz-Chrobot P., i inni, 1997, 1999; Maciarz A., 1998).


Nauczycielu, pamiętaj! :
Odpowiedzialność za prawidłowe leczenie spoczywa głównie na rodzicach dziecka i zespole leczącym. Od Ciebie dziecko potrzebuje jedynie wsparcia, zrozumienia i pomocy w nagłych sytuacjach.
Sytuacje niebezpieczne, w której Twoja pomoc jest niezbędna, występują rzadko, szczególnie, jeżeli wyniki leczenia są dobre a współpraca między nauczycielem -uczniem — rodzicami — lekarzem — pielęgniarką — psychologiem jest prawidłowa.
Dobra komunikacja personelu przedszkolnego /szkolnego z rodzicami stanowi podstawę bezpieczeństwa dziecka — ustalcie jakie obowiązki będą spoczywać na Tobie, jako opiekunie przedszkolnym (np. przypomnienie i nadzorowanie wykonania badania glikemii, podania insuliny, zjedzenia posiłku).
Pomyśl o stworzeniu „kącika” dla dziecka z cukrzycą gdzie bezpiecznie będzie mogło zadbać o swoje leczenie.
Pomyśl o stworzeniu „tablicy naszego diabetyka” w pokoju nauczycielskim. Mogą być tam umieszczone na przykład zdjęcia dzieci z cukrzycą, które uczęszczają do Waszej placówki oświatowej, telefony alarmowe: do rodziców, pogotowia ratunkowego, poradni diabetologicznej, niniejsza broszura, adresy stron internetowych, z którymi warto się zapoznać, etc.
Poproś rodziców dziecka z cukrzycą na spotkanie z nauczycielami — to dobra okazja do przybliżenia problematyki cukrzycowej.
Zaproś rodzica „słodkiego” dziecka lub lekarza diabetologa na godzinę wychowawczą.



5. Niezbędnik przedszkolny , czyli co uczeń z cukrzycą

zawsze powinien mieć ze sobą w przedszkolu
• pen — „wstrzykiwacz” z insuliną (krótko- lub szybko- działającą),
• pompę insulinową z drenem i wkłuciem podskórnym (jeśli dziecko leczone jest
przy pomocy pompy insulinowej),
• nakłuwacz z zestawem igieł,
• glukometr z zestawem pasków oraz gazików,
• plastikowy pojemnik na zużyte igły i paski,
• drugie śniadanie lub dodatkowe posiłki przeliczone na wymienniki np. przeznaczone
na zabezpieczenie” zajęć wf w danym dniu,
• dodatkowe produkty (soczek owocowy, tabletki z glukozą)

Nauczycielu pogłębiaj wiedzę i zadawaj pytania dotyczące tematu cukrzycy:
Najlepszym źródłem informacji jest specjalistyczny zespół leczący w danej poradni diabetologicznej.
Bierz udział w spotkaniach kół przyjaciół dzieci z cukrzycą
Prenumeruj czasopisma z tematyki cukrzycowej
Przeglądaj strony internetowe, np.:
- www.cukrzyca.info.pl
- www.diabetyk.org.pl
- www.cukrzyca.akcjasos.pl
- www.wosp.org.pl/medycyna
- www.pfed.org.pl
- www.childrenwithdiabetes.com.


Wykaz literatury:
1. Dziecko z cukrzycą w szkole i przedszkolu : informacje dla pedagogów i opiekunów / Daniel Witkowski [et al.] ; pod red. Aleksandry Górskiej. – Warszawa : Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, 2009.
2. Elżbieta Piontek Daniel Witkowski: ,, Cukrzyca u dzieci” , Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa 2009
3. Andrew Laughin : Cukrzyca . Nowe spojrzenie na leczenie.” Wydawnictwo Astrum Sp.zo.o. Wrocław 2012
4. Jan Tatoń, Anna Czech: Podręcznik samokontroli cukrzycy. Wydawnictwo lekarskie. PZWL. Warszawa 2008
5. Mark Hyman: Koniec z cukrzycą i otyłością !. Wydawnictwo : Nowa Proza Warszawa 2013
6.  Cukrzyca u dzieci i młodzieży / Piotr Fichna // Wychowanie w Przedszkolu. – 2008, nr 1, s. 48-50
7. "Słodkie dzieci" w szkole / Alicja Lelowicz // Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze. – 2006, nr 9, s. 62
8.  ,,Jakie problemy mogą wystąpić u dziecka z cukrzycą typu 1 w szkole? : materiały konferencyjne / Anna Noczyńska // In: Dziecko przewlekle chore w warunkach szkoły masowej [Dokument elektroniczny].  www.ore.edu.pl
9. Glesmer Ewa, Pawlak Iwona, Wachnicka Beata : Uczeń chory na cukrzycę. Jak pracować z dzieckiem chorym na cukrzycę? // W: Uczeń z przewlekłą chorobą i uczeń z zaburzeniami psychicznymi w szkole ogólnodostępnej : poradnik dla nauczycieli szkół ogólnodostępnych : praca zbiorowa / red. Tadeusz Kott. - Warszawa : Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu, 2005. - S. 30-37
10. Gruba Jadwiga : Nauczyciel wobec psychospołecznych problemów dzieci i młodzie ż y z cukrzyc ą // W: Pedagog specjalny w procesie edukacji, rehabilitacji i resocjalizacji / pod red. Zofii Palak. - Lublin: Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, 2008. - S. 262-268
11. Ratajczak Hanna : Słodkie życie - słodka codzienność? // Wychowanie w Przedszkolu. - 2013, nr 7, s. 46-50
12. Skwara Ewa : Dziecko chore na cukrzycę // Wychowanie w Przedszkolu. - 2009, nr 9, s. 22-25





 









Chcesz, aby w szkole lub przedszkolu, do którego uczęszcza dziecko z cukrzycą odbyło się szkolenie z zakresu „Opieka nad dzieckiem chorym na cukrzycę w placówce oświatowej.”, nie czekaj – skontaktuj się z Biurem Towarzystwa: ( Towarzystwo Pomocy Dzieci i Młodzieży z Cukrzycą” ) – 32 331 33 49 lub 605 331 345 lub wwwmojacukrzyca.pl
MASZ DO TEGO PRAWO!
Ministerstwo Edukacji Narodowej przedstawiło obowiązki dyrektora placówki oświatowej w przypadku trafienia do przedszkola lub szkoły dziecka przewlekle chorego, w tym dziecka z cukrzycą. Zgodnie z obowiązującymi przepisami i stanowiskiem MEN dyrektor ma szereg obowiązków w stosunku do dzieci przewlekle chorych.
OBOWIĄZKI DYREKTORA SZKOŁY, PRZEDSZKOLA I PLACÓWKI OŚWIATOWEJ W PRZYPADKU PRZYJMOWANIA DZIECKA Z CUKRZYCĄ
1. Dyrektor placówki oświatowej nie może odmówić przyjęcia dziecka. Ma obowiązek zapewnić mu odpowiednie warunki podczas pobytu w przedszkolu, szkole czy innej placówce.
2. Dyrektor placówki oświatowej jest zobowiązany przygotować kadrę pedagogiczną i innych pracowników do pracy z dzieckiem przewlekle chorym oraz stałego udzielania pomocy i wsparcia tak, aby zapewnić mu optymalne warunki pobytu
3. Jeśli wśród uczniów jest dziecko przewlekle chore powinnością dyrektora szkoły, przedszkola oraz placówki jest:
a) pozyskanie od rodziców ucznia szczegółowych informacji na temat jego choroby oraz wynikających z niej ograniczeń w funkcjonowaniu
b) zobowiązanie nauczycieli do pozyskania wiedzy na temat choroby ucznia
c) zorganizowanie szkolenia kadry pedagogicznej i pozostałych pracowników przedszkola, szkoły i placówki w zakresie postępowania z chorym dzieckiem. Dyrektor placówki dysponuje środkami na zorganizowanie takiego szkolenia z puli przeznaczonej na dofinansowanie doskonalenia zawodowego nauczycieli
d) opracowanie procedur postępowania w stosunku do każdego chorego ucznia w porozumieniu z pielęgniarką szkolną lub lekarzem, wspólnie z pracownikami przedszkola, szkoły i placówki, zarówno w codziennej pracy, jak i w przypadku zaostrzenia objawów czy ataku choroby.
Procedury postępowania z dzieckiem chorym na cukrzycę mogą uwzględniać m.in. przypominanie lub pomoc w przyjmowaniu leków, wykonywaniu pomiarów poziomu cukru, regularnym przyjmowaniu posiłków, sposoby reagowania w sytuacjach nagłych. Procedury te powinny też określać formy stałej współpracy z rodzicami lub opiekunami dziecka chorego. Dyrektor zobowiązuje wszystkich pracowników przedszkola/szkoły/placówki do bezwzględnego przestrzegania tych procedur.
4. W opiece nad dzieckiem z cukrzycą w szkole, przedszkolu czy placówce pielęgniarka pełni wiodącą rolę. Oprócz pielęgniarki szkolnej specjalistyczne zabiegi (bieżąca kontrola poziomu cukru we krwi za pomocą glukometru oraz podawanie insuliny w formie wstrzyknięć podskórnych lub wlewów przy pomocy pompy insulinowej) może wykonywać również inna osoba – samo dziecko, rodzic i nauczyciel – która odbyła specjalistyczne przeszkolenie w tym zakresie (posiadanie wykształcenia medycznego nie jest warunkiem koniecznym) i która z własnej woli wyrazi na to zgodę.
Zgłoś błąd    Wyświetleń: 0


Uwaga! Wszystkie materiały opublikowane na stronach Profesor.pl są chronione prawem autorskim, publikowanie bez pisemnej zgody firmy Edgard zabronione.