KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

Szanowni Państwo!
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie środowiska wychowawczego dziecka przez wychowawcę grupy. Jeśli Państwo uznają, że któreś z pytań narusza Waszą prywatność, możecie na nie nie odpowiadać.


DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko dziecka ...........................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………….
Miejsce zamieszkania dziecka …………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów …………………………………………
Miejsce zamieszkania rodziców ( jeśli jest inne niż dziecka) …………………………………
Numery telefonów: mama ………………………………… tata ………………………………
PESEL dziecka …………………………………………………………………………………

I SKŁAD I STATUS RODZINY
1. Skład rodziny:
liczba osób dorosłych (od 18 r.ż.) .................................
liczba dzieci ......................................................

2. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić)
a. najstarsze
b. średnie
c. najmłodsze
d. jedynak

3. Struktura rodziny (właściwe podkreślić)
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z
małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ...........................................................

4. Wykształcenie rodziców (właściwe podkreślić)
a. Matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
b. Ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

5. Czy posiadają Państwo stałą pracę?
a. Oboje posiadamy stałą pracę
b. Jedno z nas posiada stałą pracę
c. Żadne z nas nie ma stałej pracy

6. Czy sytuacja materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadawalająca, ale radzimy sobie
c. Tragiczna, potrzebujemy pomocy

7. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje?
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie

8.Gdzie Państwo mieszkacie?
a. w bloku
b. w domku jednorodzinnym
c. inne rozwiązanie................................................

9. Ocena własnych warunków mieszkaniowych
a. dobre
b. przeciętne
c. trudne
• liczba izb ..............
• liczba osób razem mieszkających ....................

II Informacje o dziecku:
1. Przebieg ciąży i porodu …………………………………………………………………………………………...
2. Jaki jest stan zdrowia dziecka? ...........................................................................................................................................
- czy nosi okulary? jaka wada? ...........................................................................................................................................
- czy dobrze słyszy? ...........................................................................................................................................
- czy miało/przechodziło poważniejsze choroby - przebywało w szpitalu? ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
- czy miało urazy głowy? ...........................................................................................................................................
- czy ma/miało problemy z mową? jakie ? ...........................................................................................................................................
- czy ma inne problemy zdrowotne (jakie?) ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... - czy przyjmuje leki? ........................................................................................................................................... - czy jest pod opieką specjalisty, jeśli tak jakiego? ...........................................................................................................................................
- czy kiedykolwiek był kierowany do specjalisty, jeśli tak jakiego ? …………………………………………………………………………………………...
- czy dziecko posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?
………………………………

……………………………………………
……………...
3. W jakie zabawy dziecko bawi się najchętniej – proszę wypisać ulubione zabawy
dziecka.
• .........................................
• .........................................
• .........................................

4. Jakie piosenki dziecko śpiewa najchętniej ? Proszę podać tytuły(fragmenty słów).
• ........................
• ........................
• nie śpiewa.

5. Jakie wierszyki dziecko (mówi) zna ? Proszę podać.
• ...........................
• ...........................
• ...........................

6. Jakie programy, filmy dziecko ogląda ?
• ...........................
• ..........................
• ..........................

7. O której godzinie dziecko wstaje ?
.................................................

8. O której kładzie się spać?
...............................................

9. Czy dziecko śpi w dzień? Jeśli tak, to proszę podać w jakich godzinach.
…………………………………………………………..


III ATMOSFERA W DOMU

1. Pożycie rodziców, opiekunów jest (właściwe podkreślić)
a. Raczej zgodne, panuje miła, rodzinna atmosfera
b. Raczej niezgodne, w domu są często konflikty

2. Ile czasu poświęca Pani/Pan dziennie dziecku (wspólna zabawa, spacer, rozmowa itp.)
a. Często w ogóle nie mam czasu
b. 1 godzinę
c. 2 godziny
d. 3 godziny
e. Więcej, ile? ....................................................
I co wtedy robicie? ................................................

3. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, hobby, któremu chętnie poświęca wolny
czas?
a. tak-proszę wymienić .............................................
b. nie

4. Czy dziecko ma obowiązki, jeżeli tak to jakie?
a. sporadyczne ....................................................
b. stałe ..........................................................
c. nie ma żadnych obowiązków

5. Czy w Państwa domu obowiązują jakieś zasady/normy, które wszyscy przestrzegają?
a. tak
b. nie
c. trudno powiedzieć

6. Jakie nagrody stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………

7. Jakie kary stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8. Czy dziecko odnosi się z szacunkiem do rodziców, rodzeństwa i innych członków
rodziny?
a. zawsze
b. często
c. rzadko
d. nigdy

9. Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo?

……………………………………………………………………………………………


10. Jakie zachowania są dla Państwa trudne, nie do zaakceptowania?

................................................................................................................................................


Imię i nazwisko osoby wypełniającej, data ..........................................................................




DZIĘKUJĘ ZA WYPEŁNIENIE KWESTIONARIUSZA

Wyświetleń: 0