Szanowni Państwo!
Poniższa ankieta ma na celu poznanie środowiska wychowawczego ucznia przez wychowawcę klasy. Zapewniam poufność w zakresie uzyskanych od Państwa informacji i tym samym proszę o szczere odpowiedzi na pytania. Uzyskane informacje pomogą wyłącznie nauczycielom ukierunkować ich działania pedagogiczne oraz posłużą do podniesienia efektywności i jakości kształcenia uczniów. Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić.
Bardzo dziękuję za wypełnienie ankiety.

Imię i nazwisko dziecka: ….....................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej:.....................................................................................................................................

I. SKŁAD I STATUS RODZINY
1. Z ilu osób składa się Pana/ Pani rodzina: ............................................................................................................................
2. Jakie jest miejsce dziecka pośród rodzeństwa (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) najstarsze
b) średnie
c) najmłodsze
d) jedynak
3. Jaka jest struktura rodziny (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) pełna
b) niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
c) zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d) zastępcza (rodzice nie są biologiczni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e) adopcyjna
f) inne formy opieki: …............................................................................................................................................................
4. Czy posiadają Państwo stałą pracę? (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) oboje posiadamy stałą pracę
b) jedno z nas posiada stałą pracę
c) żadne z nas nie ma stałej pracy
5. Jak oceniacie Państwo sytuację materialną rodziny (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) wystarcza na zaspokojenie wszystkich potrzeb rodziny
b) wystarcza na zaspokojenie jedynie podstawowych potrzeb rodziny
c) nie wystarcza na zaspokojenie podstawowych potrzeb rodziny
6. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) tak, otrzymujemy pomoc z:............................................................................................................................................
b) nie

II. WARUNKI DZIECKA DO NAUKI
1. Czy dziecko posiada własny pokój (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) tak
b) nie
Jeśli nie, gdzie najczęściej odrabia lekcje: …...........................................................................................................................
2. Czy dziecko posiada niezbędne podręczniki, zeszyty i przybory szkolne (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) tak
b) nie
3. Czy dziecko posiada w domu poniższe pomoce naukowe (proszę zakreślić wybrane odpowiedzi):
a) komputer
b) książki/ lektury
c) encyklopedie
d) inne (podać jakie):................................................................................................................................................................
4. Czy pomaga Pan/Pani dziecku w nauce? (proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) tak
b) nie
Jeśli tak, jak często:..................................................................................................................................................................
5. Czy dziecko cierpi na choroby przewlekle? (cukrzyca, padaczka, astma, wady wzroku, słuchu, itp.)
a) tak
b) nie
Jeśli tak, to jakie.......................................................................................................................................................................
6. Czy Pana/Pani dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?
a) tak
b) nie
Jeśli tak, to jakie........................................................................................................................................................................

III. ATMOSFERA W DOMU
1. Ile czasu poświęca Pan/Pani dziennie dziecku na rozmowę, itp.(proszę zakreślić wybraną odpowiedź):
a) często w ogóle nie mam czasu
b) około 1 godzinę
c) około 2 godziny
d) więcej (ile): …......................................................................................................................................................................
2. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, hobby, któremu chętnie poświęca czas:
a) tak- proszę wymienić jakie: ….............................................................................................................................................
b) nie ma
3. Czy dziecko ma obowiązki domowe, jeśli tak to jakie:
a) czasem sporadycznie pomaga w domu
b) ma stałe obowiązki domowe (proszę wymienić jakie): …....................................................................................................
c) nie ma żadnych obowiązków
4. Czy ma Pan/ Pani jakieś problemy wychowawcze z dzieckiem:
a) tak
b) nie
Jeśli tak, jakie:...........................................................................................................................................................................
5. Komu dziecko najczęściej opowiada o swoich problemach:
a) mamie
b) tacie
c) dziadkom
d) kolegom/ koleżankom
e) innym (komu): .....................................................................................................................................................................
6. Czy dochodzi do kłótni pomiędzy Panią/ Panem a dzieckiem:
a) tak, często
b) tak, ale raczej sporadycznie
c) nie
Jeśli tak, jakie są najczęstsze przyczyny kłótni:........................................................................................................................



Dziękuję za udzielenie odpowiedzi





Data: Uwagi: Podpis:

Wyświetleń: 0