KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W CHOJNICACH
NA ROK SZKOLNY 2018/2019
Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Przed wypełnieniem karty zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej należy zapoznać się z Regulaminem Świetlicy dołączonym do karty. Rodzice/prawni opiekunowie obowiązani są złożyć wymagane podpisy, miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub właściwe urzędy. Karty niekompletnie wypełnione nie będą brane pod uwagę.

1. Dane dotyczące dziecka:
Klasa Wychowawca

Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia

Adres zamieszkania
Telefony kontaktowe: matka
ojciec
inne
2. Dane dotyczące rodziców (pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym):

MATKA
OJCIEC
Imię


Nazwisko


Miejsce pracy poświadczone pieczątką i podpisem pracodawcy



3. Informacje o dziecku:
►Uwagi o stanie zdrowia dziecka:
(alergie, stałe choroby, przyjmowane leki itp.)


►Proszę w kilku słowach opowiedzieć o swoim dziecku:

( zainteresowania, zdolności, jak najchętniej spędza czas wolny, co sprawia dziecku trudności itp.)

►Czy chcieliby Państwo, aby dziecko odrabiało prace domowe w świetlicy szkolnej?
►Jakie są Państwa oczekiwania wobec świetlicy szkolnej?


………………………………………………………………………………………………………………..
4. Szczegóły dotyczące odbioru i wyjść dziecka ze świetlicy szkolnej do domu:
Wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność prawną za:
►Samodzielny powrót mojego dziecka do domu, wyjście ze świetlicy szkolnej o godzinie:

Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Godzina:






Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

►Dziecko będzie odbierane ze świetlicy szkolnej wyłącznie przez niżej wymienione osoby.
Proszę podać numer PESEL.


….............................................................................................................................................................…….……………………………………………………………………………………………………………..…


Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów


►Samodzielne wyjście ze świetlicy po przekazaniu wychowawcy świetlicy przez rodzica/ opiekuna prawnego telefonicznej prośby o wyjście ze szkoły.

Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

►Samodzielne wyjście ze świetlicy na zajęcia dodatkowe na terenie szkoły w dniach:
(uzupełnić po zapisaniu dziecka na zajęcia dodatkowe do końca września, aktualizować w razie zmian)

Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Rodzaj zajęć





Godzina wyjścia






Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów


5. Zobowiązuję się do:
• punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej (do godziny 16:00)
• pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy szkolnej o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy zawartego w oświadczeniu rodziców o sposobie opuszczania świetlicy przez dziecko
• współpracy z wychowawcami świetlicy szkolnej w sprawach dotyczących pobytu i funkcjonowania mojego dziecka w świetlicy szkolnej

Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

6. Oświadczam, że:
• zapoznałem(-am) się z Regulaminem świetlicy szkolnej i zobowiązuję się do jego przestrzegania
• świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych (zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym


Miejscowość, data Podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

Miejscowość, data Podpis osoby przyjmującej kartę zgłoszenia

Wyświetleń: 0