Psychologiczne następstwa padaczki u dzieci i młodzieży

Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Świdniku

SPIS TREŚCI
1. Ogólna charakterystyka padaczki
2. Podział padaczki
3. Występowanie padaczki u dzieci i młodzieży
4. Formy kliniczne padaczki związane z wiekiem dziecka
5. Psychologiczne następstwa padaczki
6. Postawy rodziców i sytuacja szkolna dzieci chorych na padaczkę

1. Ogólna charakterystyka padaczki

Padaczką nazywamy stan chorobowy, który przejawia się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu pod postacią rozmaitych napadów. Napady te są klinicznym wyrazem nadmiernej i nieprawidłowej czynności pewnych grup komórek, nerwowych ośrodkowego układu nerwowego. Objawy kliniczne napadu zależą od tego, jaka struktura czynnościowo-anatomiczna mózgu bierze w nim udział. Obraz kliniczny napadów uwarunkowany jest wieloma czynnikami, z których za najważniejsze przyjmuje się:
a) umiejscowienie wyładowania padaczkowego powodujące występowanie objawów:
- ruchowych
- zmysłowych
- wegetatywnych
- czuciowych
- psychicznych

b) stopień nasilenia wyładowania
c) stopień dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego

2. Podział padaczki

Istnieje wiele podziałów napadów padaczkowych, które uwzględniają: objawy kliniczne, elektroencefalograficzne, oraz wiele innych elementów.

W ostatnich latach Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa zaleciła nowy podział napadów padaczkowych. Jako podstawę tego podziału przyjęto połączenie i współzależność pomiędzy obrazem klinicznym napadów, zapisem EEG stwierdzonymi zmianami morfologicznymi a czynnikami etiologicznymi, które stanowią przyczynę różnych klinicznych form padaczki.

Podział ten przedstawia się następująco:
l. A. Napady częściowe (ogniskowe) z objawami prostymi: ruchowymi, zmysłowymi, wegetatywnymi.
B. Napady częściowe z objawami złożonymi (tzw. objawy skroniowe), intelektualne (ideacyjne i dysmnestyczne), psychosensoryczne (iluzyjne, halucynacyjne), afektywne (dystymiczne) oraz psychoruchowe.
II. A. Napady uogólnione - postacie submaksymalne: napady nieświadomości i ich
odmiany.
B. Napady uogólnione - postacie maksymalne: napady duże (toniczno-kloniczne), napady toniczne, masywne, kloniczne, atoniczne i atoniczno-miokloniczne, akinetyczne.
III. Napady jednostronne lub przeważnie jednostronne
IV. Napady nie sklasyfikowane

3. Występowanie padaczki u dzieci i młodzieży

Napady padaczkowe mogą występować u chorych w każdym wieku, jednak najczęściej występują one u dzieci będących w niższych grupach wiekowych.

Badacze podają, że w 30% przypadków padaczki pierwszy napad występuje przed ukończeniem czwartego roku życia, w 50% przed jedenastym rokiem życia i w 70% przed ukończeniem czternastego roku życia.

Najczęstszą przyczyną padaczki u dzieci są zmiany organiczne ośrodkowego układu nerwowego, powstałe w okresie ciąży i okołoporodowym (niedotlenienie, wylewy) a także mające miejsce w okresie wczesnego dzieciństwa procesy zapalne ośrodkowego układu nerwowego (głównie bakteryjny, ale również wirusowe, pourazowe itp.).

Czynnikiem mogącym wywierać wpływ na występowanie padaczki jest niekiedy jej rodzinny charakter jest to jednak zjawisko rzadkie. Częściej mamy do czynienia z genetycznie uwarunkowaną gotowością mózgu do wyładowań napadowych zależnych od czynników zewnątrz i wewnątrz pochodnych. Czynnikami tymi są:
- ogólnie występująca w stopniu wyższym gotowość drgawek u dzieci w
porównaniu z dorosłymi
- zależność występowania napadów od cyklu snu i czuwania
- czynników hormonalnych
- czynników obciążających ustrój (zwyżki ciepłoty ciała, urazy, infekcje, napięcia psychiczne, znaczny wysiłek fizyczny).

4. Formy kliniczne padaczki związane z wiekiem dziecka

Do charakterystycznych objawów padaczki dziecięcej na ogół zalicza się:
- napady dziecięce (zespół Westa)
- zespół Lennoxa
- napady nieświadomości
- napady miokloniczne
- duże napady toniczno-kloniczne

Napady dziecięce (zespół Westa) charakteryzują się skurczami zgięciowymi ((tzw. skłony) pojawiającymi się w wieku kilku tygodni do 3 -go 4 - go roku życia. Są one bardzo częste i mogą wynosić do kilkuset w ciągu doby. Rozwój ruchowy dziecka ulega zahamowaniu a nawet cofnięciu.

Około 4-go 5-go roku życia napady zgięciowe samoistnie ustępują. Przeważnie pozostaje upośledzenie umysłowe z zaburzeniami psychoruchowymi.

Zespół Lennoxa - dominują tu napady miokloniczno-atoniczne. W napadach tego typu następuje utrata świadomości, obniżenie napięcia mięśniowego wskutek czego dziecko upada.

W zespole Lennoxa mogą też wystąpić napady toniczne oraz kloniczne. Pierwsze z nich pojawiają się we śnie i cechuje je wzmożone napięcie mięśniowe, które kończy się nieznacznymi drgawkami lub zwiotczeniem mięśni. Zespół ten pojawia się zwykle między 2-gim a 6-tym rokiem życia. Z chwilą pojawienia się napadów rozwój psychoruchowy dzieci zostaje zahamowany, później postępuje nadal jednak w sposób ograniczony. W nielicznych przypadkach nie obserwuje się później upośledzenia umysłowego.

Napady nieświadomości pojawiają się najczęściej od 7-go roku życia, choć zachorowalność może wystąpić między 4-tym a 14-tym rokiem życia. Cechą charakterystyczną tych napadów jest kilkudziesięciosekundowa utrata świadomości bez upadku. W napadach tych obserwuje się często ruchy gałek ocznych ku górze, mruganie powiekami, unoszenie głowy; dziecko jest wówczas jakby nieobecne.Powrót do stanu świadomości odbywa się prawie nagle i dziecko przeważnie kontynuuje czynności rozpoczęte przed napadem. Rozwój umysłowy dzieci z tymi napadami jest na ogół w normie.

Padaczka miokloniczna pojawia się w okresie pokwitania (13-20 rok życia). Polega na krótkich mimowolnych skurczach jednego lub kilku mięśni. Najczęściej obejmują kończyny górne i wargi. Podczas takiego napadu przytomność jest zachowana. Przebieg choroby jest na ogół łagodny, w miarę dojrzewania częstość napadów maleje i ustępuje całkowicie.

Duże napady toniczno-kloniczne mogą występować jako jedyny rodzaj napadów bądź też współwystępować z innymi opisanymi wyżej. Na pojęcie dużego napadu skłaniają się dwa zasadnicze objawy: utrata świadomości oraz skurcz toniczny (wzmożone napięcie mięśniowe) po którym występują obustronne drgawki (kloniczne). Napad duży dzieli się na kilka faz:
1. Faza przeddrgawkowa, w której mogą wystąpić tzw. zwiastuny polegające na zmianie stanu psychicznego. Chorzy stają się drażliwi, niekiedy euforyczni. Tuż przed napadem toniczno-klonicznym może pojawić się aura, której charakterystyczną cechą są zaburzenia spostrzegania (krótkotrwałe iluzje, halucynacje), rozkojarzenie, napięcie emocjonalne z poczuciem lęku. Jeśli napad poprzedzają zwiastuny i aura nazywa się go napadem wtórnie uogólnionym; natomiast gdy rozpoczyna się on nagłą utratą świadomości, wówczas nazywa się on pierwotnie uogólniony.
2. Faza drgawkowa zaczyna się skurczem tonicznym tj. ciągłym, którego najczęstszym przykładem jest wyprężenie, a po nim występują skurcze kloniczne (drgawki). Pozycja chorego w czasie takiego napadu może być różna, najczęściej spotyka się tzw. napad opistotoniczny, z głową odgiętą do tyłu z gałkami ocznymi skierowanymi ku górze, chory leży na plecach wyprostowany, kończyny górne są lekko zgięte i przywiedzione do tułowia, palce i kończyny dolne wyprostowane. Napadom tym towarzyszą objawy wegetatywne polegające na: mimowolnym oddawaniu moczu i kału, zaniku odruchu źrenicowego, zaniku czynności oddechowej (powoduje to sinicę), zaburzeniu krążenia, zmianach w czynności wydzielniczej np.
nadmiernym wydzielaniu śliny.
3. Faza ponapadowa - po zakończeniu drgawek chory na ogół pozostaje w stanie śpiączki. Odruchy są zniesione, normalizują się czynności oddechowe. Źrenice zwężają się i reagują na światło, skóra przybiera normalny kolor. Czas trwania tego okresu najczęściej idzie w parze z ciężkością oraz liczbą poprzedzających napadów (im więcej napadów tym dłuższy okres ponapadowy). Jeśli napady występują jeden po drugim i w krótkich odstępach czasu tak, że chory nie zdąży odzyskać przytomności to wówczas mówimy o stanie padaczkowym. Ciężki stan padaczkowy stanowi zagrożenie dla życia. Pozostawia on często rozległe uszkodzenia mózgu, które objawiają się stanami zamroczenia świadomości, otępieniami, przemijającymi niedowładami.

Z przedstawionego powyżej opisu objawów padaczki wynika, że padaczka jest zespołem cielesnych, trzewnych i psychicznych zmian przebiegających na bazie różnorodnych zaburzeń funkcjonowania mózgu. Zatem ewentualne zaburzenia w sferze osobowości, zachowania, inteligencji, mogą być różne u wszystkich chorych na padaczkę.

5. Psychologiczne następstwa padaczki

Dawniej często spotykane opinie przypisujące chorym na padaczkę jeden typ osobowości (tzw. osobowość epileptoidalna) są uproszczone i dotyczyć mogą jedynie pewnej części chorych.

W najnowszych pracach podkreśla się, że na powstanie zaburzeń rozwojowych u dzieci chorych na padaczkę mają wpływ zarówno pierwotne uszkodzenia układu nerwowego leżące u podłoża napadów, zmiany organiczne będące następstwem padaczki jak i środki farmakologiczne podawane w celu zapobieżenia napadom oraz niekorzystne warunki środowiskowe w jakich żyją chore dzieci.

M. Kościelska przeprowadziła badania na grupie 80 dzieci chorych na padaczkę w wieku od 7 do 15 lat. W rezultacie przeprowadzonych badań stwierdziła, że pomiędzy dziećmi epileptycznymi zachodzą duże różnice dotyczące zarówno typów manifestowania przez nie zaburzeń jak i stopnia ich nasilenia. Inne są również możliwości przystosowania społecznego tych dzieci rozumiane jako zdolność do realizowania wymagań szkoły normalnej.

Ogółem zaburzenia rozwoju najróżnorodniejszego stopnia, zakresu i rodzaju stwierdziła u 97,5% badanych dzieci i tylko 2,5% (pomijając same napady) nie ujawniało żadnych odchyleń w rozwoju psychoruchowym. Stwierdzone zaburzenia rozwoju dotyczyły:

I. Poziomu sprawności poszczególnych funkcji psychomotorycznych
II. Właściwości neurodynamicznych
III. Cech osobowościowych

Zaburzenia l typu przejawiło ogółem 82,5% badanych. Najczęściej były to deficyty fragmentaryczne polegające na obniżeniu w stosunku do wieku sprawności pojedynczych funkcji percepcyjnych lub motorycznych. Jedynie u 13,7% dzieci było w efekcie procesu dementywnego globalnie upośledzonych w rozwoju a w 20% wykazywało ociężałość umysłową. Większość badanych miało iloraz inteligencji w normie a w 15% przypadków było nawet wyższy niż 110. Średnia poziomu rozwoju umysłowego okazała się jednak niższa od przeciętnej.

Spośród zaburzeń poszczególnych funkcji psychicznych zdecydowanie najcięższe i najgłębsze okazały się deficyty rozwoju w zakresie percepcji słuchowej 60%. Na drugim miejscu znajdowały się różne postacie zaburzeń ruchowych (niezręczność motoryczna, obniżenie sprawności manualnej, zaburzenia koordynacji ruchowej i tzw. melodii kinestetycznej) - 55%. Zakłócenia percepcji wzrokowej wystąpiły u 48,7% badanych. U 28% stwierdzono różne typy zaburzeń mowy.

Wśród drugiej grupy zaburzeń - neurodynamicznych, które przejawiło 92,5% stwierdzone zmiany dotyczyły: pobudliwości emocjonalnej, stopnia życiowej aktywności, męczliwości, plastyczności zachowania, zdolności do kontroli reakcji.

Zaburzenia osobowości występowały u 77,5% badanych. Były one bardzo zróżnicowane; dotyczyły: spostrzegania stosunków społecznych i spostrzegania siebie, motywów postępowania oraz postaw wobec innych ludzi i wobec własnych obowiązków. U niektórych dzieci zaburzenia osobowości miały charakter wycinkowy lub były słabego nasilenia u innych miały zakres szerszy przybierając postać kliniczną infantylizmu, neurotyczności oraz socjopatii bądź charakteropatii.

Zmiany spowodowane epilepsją u dzieci mogą być bardzo różne pod względem postaci, zasięgu i głębokości. Objawowo na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia neurodynamiczne, ponieważ wynikają bezpośrednio z istoty padaczki, którą jest istnienie w mózgu źródeł wyładowań towarzyszących wszystkim jej postaciom z wyjątkiem reakcji epileptycznych. Występowanie innych zaburzeń w postaci zahamowania rozwoju czy też regresu różnych funkcji motorycznych, percepcyjnych, intelektualnych czy emocjonalnych jest już niejako sprawą indywidualną. Pojawienie się tych zaburzeń w przebiegu padaczki zależy od jej rodzaju dynamiki przebiegu i od etapu procesu chorobowego.

Wielu badaczy zajmujących się psychologicznymi skutkami padaczki u dzieci i młodzieży wysunęło następujące wnioski:
- większość dzieci z napadami ogniskowymi (czyli takimi, których lokalizacja jest określona) charakteryzuje się osłabieniem pamięci świeżej, obniżeniem zdolności organizowania elementów w logiczną całość, obniżonym tempem uczenia się wzrokowo-ruchowego, niską sprawnością wzrokowo ruchową, sprawniejszą percepcją wzrokową i dość wysokimi zdolnościami analizy materiału.

W grupie dzieci z napadami skroniowymi stwierdzono niską (w stosunku do ogólnej inteligencji) zdolność rozumienia i uświadomienia obowiązujących norm społeczno-moralnych, obniżoną zdolność abstrahowania oraz organizacji przestrzennej. Wyższa (w stosunku do poziomu inteligencji) jest u chorych koncentracja uwagi, koordynacja wzrokowo-ruchowa i tempo uczenia się.

W grupie dzieci z napadami uogólnionymi stwierdzono obniżenie poziomu wiadomości i małą zdolność ich wykorzystania, ubogi słownik, słabo rozwiniętą umiejętność łączenia elementów w logiczną całość oraz niski poziom przewidywania i planowania, a także niską zdolność rozumienia i tworzenia pojęć. Nieco wyższa (w stosunku do ogólnego poziomu) była koncentracja uwagi i zdolność analizy.

W odniesieniu do dzieci z napadami małymi stwierdzono słabą pamięć świeżą, niską zdolność organizacji przestrzennej i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Większość dzieci z tej grupy charakteryzuje się dużym zasobem wiadomości (wyższym od średniej ogólnej), dobrą koncentracją uwagi i dobrą percepcją wzrokową.

Podsumowując badania nad inteligencją dzieci chorych na padaczkę można powiedzieć, że w miarę trwania padaczki na ogół występuje stopniowe obniżanie się wskaźnika inteligencji jednak zwykle spadek ten jest niewielki i nie przekracza dolnej granicy normy. Zmiany w zakresie inteligencji wiążą się z procesem inercji (spowolnienie myślenia, brak plastyczności, aktywności intelektualnej) i niekiedy obniżeniem zdolności do uogólniania. Rzadziej upośledzenie funkcji intelektualnych jest związane z okolicą mózgu z jakiej napad pochodzi.

Osobnym problemem dotyczącym dzieci chorych na padaczkę są zaburzenia zachowania występujące u tych dzieci jak również wpływ środowiska wychowawczego na powstawanie tych zaburzeń.

Rozpowszechniony jest pogląd o tzw. charakteropatii padaczkowej. Pojęcie charakteropatii padaczkowej oznacza zmiany charakterologiczne przejawiające się w zaleganiu myśli i emocji, nadmiernej drobiazgowości w mówieniu i działaniu, w tzw. "przylepności" polegającej na trudnościach zmiany tematu, myślenia, wypowiedzi oraz działania. Charakteropatia ta wyrażać się może także stanami dysforii polegającymi na dominowaniu złego samopoczucia, niezadowolenia, które przejawia się wybuchami gniewu, agresji. Stany dysforyczne występują na ogół okresowo ale mogą też stanowić nastrój podstawowy. Znany jest także tzw. antagonizm między napadami padaczkowymi a zaburzeniami dysforycznymi; w okresach kiedy nie występują duże pady drgawkowe dysforia wzrasta a rozładowuje się po napadzie.

Patomechanizm charakteropatii padaczkowej nie jest poznany do końca. Istnieje pogląd, że narastanie zaburzeń zachowania wiąże się z uszkodzeniami drgawkowymi. W nasileniu się cech charakteropatycznych odgrywają również rolę czynniki psychologiczne takie jak reakcje na napady, stosunek chorego do otoczenia.

Wielu badaczy podkreśla, że większość zaburzeń emocjonalnych nie stanowi objawów samej choroby lecz jest rezultatem nastawienia społecznego, dyskryminującego chorych z padaczką. Wyrażony również został pogląd, że zaburzenia emocjonalne u chorych z padaczką maja charakter reaktywny. Oznacza to, że lęk, depresja, gniew, poczucie winy i niższości występują najpierw u rodziców chorego na padaczkę. Następnie gdy dziecko zaczyna się orientować w swojej sytuacji samo zaczyna przejawiać zaburzenia emocjonalne. Na powstanie zaburzeń emocjonalnych ma również wpływ sytuacja szkolna dziecka, zwłaszcza wtedy gdy jest ono odrzucone przez rówieśników czy nauczycieli. Dziecko z występującą padaczką nie zdaje sobie sprawy z tego jak wygląda jego napad i że może wywierać bardzo duże wrażenie na otoczeniu. Reakcja osób będących świadkami napadu może następnie być nieprawidłowo odbierana przez dziecko. Rówieśnicy czy nawet dorośli nie chcą w przyszłości uczestniczyć w dramatycznym przebiegu napadu, dziecko zaś może uznać stosunek do tego faktu jako odrzucenie jego osoby.

Objawy przed dyskryminacją przyczyniają się do ukrywania choroby, narastania poczucia mniejszej wartości. Prowadzi to do napięć emocjonalnych odreagowywanych często na zewnątrz.

6. Postawy rodziców i sytuacja szkolna dzieci chorych na padaczkę

Z badań poświęconych analizie postaw rodzicielskich matek dzieci z padaczką wynika, że ich postawy nie różnią się od postaw matek zdrowych dzieci w zakresie kontaktu uczuciowego. Oznacza to, że mają one prawidłowo rozwiniętą sferę miłości do dziecka i że choroba nie deformuje kontaktu uczuciowego. Natomiast w sposób istotny padaczka przyczynia się do nadmiernej koncentracji co przejawia się w uzależnieniu dziecka od siebie, zbyt częstym korygowaniu jego zachowań, przełamywaniu woli, ograniczaniu aktywności. Przejaskrawienie zwłaszcza tendencji do korygowania, w specyficznych sytuacjach przyjmuje postać surowości, autorytaryzmu, co prowadzi w efekcie do niekonstruktywnego rozwiązywania sytuacji wychowawczych np. unikanie rozmów. Składa się to na ogólny obraz nadmiernego dystansu uczuciowego.

Często tez matki nie dysponują wystarczającą wiedzą na temat wychowania dziecka z padaczką. Brak odpowiedniej wiedzy z zakresu wychowania również przyczynia się do powstawania postawy nadmiernej koncentracji uczuciowej.

Nieco inna grupa problemów wiąże się z przebywaniem dziecka z padaczką w środowisku szkolnym. Z badań przeprowadzonych nad grupa nauczycieli wynika, że nie zawsze wykazują oni odpowiedni poziom informacji na temat padaczki. Sprawia to w rezultacie, że ich postawy nie mogą być prawidłowe i prowadzą do odrzucenia dziecka.

Z innych badań wynika, że sytuacja dzieci chorych na padaczkę wyznaczana jest przede wszystkim poziomem ich osiągnięć i formą ich zachowań. Wynika z tego, że same napady nie mają większego znaczenia. W ocenie dziecka chorego na padaczkę wydaje się najbardziej zasadnicze rozpoznanie dotyczące stwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń psychoneurologicznych. Ma to podstawowe znaczenie dla organizacji prawidłowego procesu dydaktyczno-wychowawczego dziecka uzależnionego w dużym stopniu od rodzaju stwierdzonego deficytu w układzie nerwowym. Padaczka o niezbyt częstych i ciężkich napadach u dziecka, które nie wykazuje znacznych zaburzeń w zachowaniu ani głębokiego upośledzenia psychoruchowego nie stanowi przeciwwskazań do przebywania dziecka w szkole.

Zupełnie odrębnego rozpatrzenia wymagają sprawy nauczania dzieci z bardzo częstymi napadami i z postępującą demencją intelektualną, które jak się wydaje powinny się uczyć w warunkach zakładów specjalnych. Należy zwrócić uwagę na to, że możliwości szkolne dzieci epileptycznych kształtują się do pewnego stopnia odmiennie w zależności od przebiegu leczenia, w związku z tym system organizacji nauki dla tych dzieci powinien być szczególnie elastyczny. Należy sprawić aby szkoła w każdym okresie choroby mogła zapewnić tym dzieciom metody nauczania i wychowania dostosowane do zmieniających się możliwości rozwojowych.

Bibliografia
Kościelska Małgorzata, Psychologiczne Problemy Padaczki u Dzieci. PWN. W-wa 1976.
Michałowicz Roman, Ślenzak Jadwiga, Choroby Układu Nerwowego Dzieci i Młodzieży. PWN. W-wa 1985.
Obuchowska Irena (red.), Dziecko niepełnosprawne w rodzinie. WSiP. W-wa 1991.
Popielarska Aniela (red.), Psychiatria Wieku Rozwojowego. PZWL. W-wa 1989.
Prusiński Antoni, Podstawy Neurologii Klinicznej. PZWL. W-wa 1977.

Opracowanie: Małgorzata Barwiak

Wyświetleń: 7155